KOMPETENTNY REGION - WARMIA I MAZURY - Formularz zgłoszeniowy

DANE PRZEDSIĘBIORSTWA (ZGODNIE Z DOKUMENTEM REJESTROWYM)

1. NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA *

2. ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA *

3. KRAJ *

4. WOJEWÓDZTWO *

5. POWIAT *

6. GMINA *

7. NIP *

8. REGON *

9. DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTWA ZGODNIE Z DOKUMENTEM REJESTROWYM *

10. PKD (wiodące) *

11. FORMA PRAWNA

OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ *

TAK

NIE

INNA FORMA PRAWNA (JAKA?)

12. PRZEDSIĘBIORSTWO Z SEKTORA MŚP, POSIADA SWOJĄ SIEDZIBĘ (FILIĘ LUB, DELEGATURĘ LUB, ODDZIAŁ) I PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ w województwie warmińsko – mazurskim co najmniej 6 miesięcy przed udzieleniem wsparcia. *

TAK

NIE

13. PRZEDSIĘBIORSTWO Z SEKTORA MŚP, POSIADA SWOJĄ SIEDZIBĘ (FILIĘ LUB, DELEGATURĘ LUB, ODDZIAŁ) I ODPROWADZA PODATKI NA TERENIE województwa warmińsko – mazurskiego co najmniej 6 miesięcy przed udzieleniem wsparcia. *

TAK

NIE

14. ADRES E-MAIL PRZEDSIĘBIORSTWA *

15. PRZEDSIĘBIORSTWO DZIAŁA W OPARCIU O UMOWĘ *

AGENCYJNĄ

WSPÓŁPRACY

FRANCZYZY

PARTNERSKĄ

NIE DOTYCZY

16. WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA *

SAMOZATRUDNIONY

MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO

MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO

ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO

- samozatrudniony (osoba fizyczna prowadzi działalność gospodarczą na własny rachunek) - mikroprzedsiębiorstwo  (zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR) - małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 10 do 49 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR) - średnie przedsiębiorstwo  (zatrudnia od 50 do 249 pracowników oraz obrót roczny nie przekracza 50 mln EURO lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EURO)

17. CZY PROWADZONA DZIAŁALNOŚĆ ZALICZA SIĘ DO TZW. INTELIGENTNYCH SPECJALIZACJI, JEŻELI TAK TO DO JAKIEJ? *

TAK

NIE

JEŻELI TAK, TO JAKI TO OBSZAR:

DREWNO I MEBLARSTWO

EKONOMIA WODY

ŻYWNOŚĆ WYSOKIEJ JAKOŚCI

ZDROWE ŻYCIE

18. CZY ODDELEGOWANI DO UCZESTNICTWA W USŁUDZE ROZWOJOWEJ PRACOWNICY NA MOMENT ROZPOCZĘCIA USŁUGI ROZWOJOWEJ BĘDĄ ZATRUDNIENI W PRZEDSIĘBIORSTWIE NA TERENIE WARMII I MAZUR CO NAJMNIEJ 3 MIESIĄCE? *

TAK

NIE

19. PRZEDSIĘBIORSTWO PLANUJE UBIEGAĆ SIĘ O DOFINANSOWANIE USŁUG ROZWOJOWYCH:

Prowadzących do zdobycia umiejętności niezbędnych do obsługi działań zgodnych z zasadami zielonej gospodarki, w tym gospodarki w obiegu zamkniętym *

TAK

NIE

Z zakresu kompetencji przyszłości *

TAK

NIE

Z zakresu opieki długoterminowej *

TAK

NIE

Z zakresu kompetencji zarządczych dla kobiet *

TAK

NIE

MŚP planuje oddelegować do udziału w projekcie osobę niepełnosprawną *

TAK

NIE

20. OŚWIADCZAM, ŻE PRZEDSIĘBIORSTWO NA DZIEŃ SKŁADANIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO WYKORZYSTAŁO DOFINANSOWANIE NA USŁUGI ROZWOJOWE W RAMACH PODMIOTOWEGO SYSTEMU DOFINANSOWANIA (maksymalna wartość dofinansowania 48 000,00 PLN). *

TAK

NIE

JEŻELI „TAK” PROSZĘ PODAĆ KWOTĘ:

21. PREFEROWANA FORMA PRZEPROWADZENIA DIAGNOZY POTRZEB ROZWOJOWYCH I LUK KOMPETENCYJNYCH *

spotkanie osobiste

spotkanie zdalne / online

wywiad telefoniczny

22. OSOBA DO KONTAKTU

IMIĘ I NAZWISKO *

STANOWISKO *

TELEFON *

E-MAIL *

23. Równolegle ubiegam się o wsparcie na usługi rozwojowe u innego regionalnego Operatora środków w ramach Działania 7.5 FEWM. *

TAK

NIE

24. Skąd dowiedziałem/am się o projekcie? *

OŚWIADCZENIA

Deklaruję chęć udziału w Projekcie „Kompetentny region – Warmia i Mazury”. Zostałem poinformowany, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Plus. *

TAK

Jestem świadomy, iż zgłoszenie się do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem Przedsiębiorstwa do objęcia wsparciem. *

TAK

Oświadczam, iż zapoznałem/am się i akceptuję treść Regulaminu Projektu „Kompetentny region – Warmia i Mazury”. *

TAK

Przedsiębiorstwo, które reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami (o ile dotyczy). Na potwierdzenie ww. oświadczenia dostarczę Zaświadczenie z ZUS i US o niezaleganiu. *

TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przesłanych przeze mnie dokumentach do ww. Projektu w celu przeprowadzenia naboru i udzielenia wsparcia. *

TAK

Jestem świadomy/-ma odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 i 297 kodeksu karnego i jednocześnie oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. *

TAK

Przedsiębiorstwo, które reprezentuję, zobowiązuje się do wniesienia wkładu własnego w wysokości minimum 50% kosztów udziału w Usłudze rozwojowej lub w przypadku przyznania wyższego poziomu dofinansowania, wkładu nie mniejszego niż 20%. *

TAK

Mam świadomość, iż wsparciem w ramach Projektu „Kompetentny region – Warmia i Mazury” (nr projektu FEWM.07.05-IZ.00-0006/23) mogą zostać objęci WYŁĄCZNIE Pracownicy zatrudnieni na terenie województwa warmińsko-mazurskiego we wnioskującym Przedsiębiorstwie co najmniej 3 miesiące przed udzieleniem wsparcia. *

TAK

Mam świadomość, iż łączny koszt Usług rozwojowych nie może być większy niż roczny obrót z działalności gospodarczej z ostatniego roku wnioskującego Przedsiębiorstwa. *

TAK

Mam świadomość, iż maksymalna kwota wsparcia w ramach wszystkich projektów operatorskich dla jednego przedsiębiorstwa nie może przekroczyć 48 000 zł, a w przeliczeniu na 1 pracownika średnio 16 000 zł (przy założeniu realizacji pojedynczej usługi rozwojowej przez 1 pracownika). *

TAK

Data *